Lavricks Limited

Bienvenido al portal de RP Europe Solutions Limited preocupaciones de seguridad.
Utilice este formulario para reportar un efecto secundario o de seguridad, preocupación por sospecha de uno de nuestros productos.
Gracias, RP Europe Solutions Limited.

1 Paso Declarante
2 Paso Paciente
3 Paso Producto
4 Paso fuente del producto
5 Paso Efectos secundarios
6 Paso Resumen

Declarante

Email *

Título *

Nombre de pila *

Apellido *

Número de teléfono *

País *

Dirección Línea 1 *

línea de dirección 2

Ciudad *

Código postal *

Paciente

Que experimentó el efecto secundario sospecha? *

Género paciente *

La edad del paciente en el momento de los efectos secundarios *

Patient Weight (kg) *

Patient Weight (stones) *

Patient Weight (pounds) *

País de residencia *

Producto

Marca del Producto *

Nombre del producto *

Fecha de inicio *

Fecha final

tipo de producto *

Número de lote (si se conoce)

Acción tomada como resultado de la reacción al producto *

fuente del producto

Dónde se obtiene el producto *

Nombre del minorista *

País *

Dirección Línea 1 *

Dirección Línea 1

Ciudad *

Código postal *

Efectos secundarios

Añadir Efectos Secundarios

Retire efecto secundario

Resumen

Declarante

Paciente

Producto

fuente del producto

Efectos secundarios

Enviar copia a mi correo

I agree with privacy policy *

Lavricks Limited

Declarante

Paciente

Producto

fuente del producto

Efectos secundarios

Resumen

Declarante

Paciente

Producto

fuente del producto

Efectos secundarios

Contact us