Aspire

1 Steg deklarant
2 Steg Patient
3 Steg Produkt
4 Steg Produktkälla
5 Steg Bieffekter
6 Steg Sammanfattning

deklarant

Email *

Titel *

Förnamn *

Efternamn *

Telefonnummer *

Land *

Adressrad 1 *

Adressrad 2

Stad *

Postnummer *

Patient

Vem upplevde den misstänkta biverkningen? *

Patientkön *

Patientåldern vid tidpunkten för biverkningen *

Patient Weight (kg) *

Patient Weight (stones) *

Patient Weight (pounds) *

Hemort *

Produkt

Varumärke av produkt *

Produktnamn *

Start datum *

Slutdatum

Produkttyp *

Batchnummer (om känt)

Åtgärder som vidtagits som ett resultat av reaktionen på produkten *

Produktkälla

Var har du fått produkten *

Namn på Återförsäljare *

Land *

Adressrad 1 *

Adressrad 1

Stad *

Postnummer *

Bieffekter

Lägg till biverkning

Ta bort biverkningen

Sammanfattning

deklarant

Patient

Produkt

Produktkälla

Bieffekter

Skicka kopia till min email

I agree with privacy policy *

Aspire

deklarant

Patient

Produkt

Produktkälla

Bieffekter

Sammanfattning

deklarant

Patient

Produkt

Produktkälla

Bieffekter

Contact us